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年齢（ご年齢がわからないと診断ができない場合がございます。）

歳

どの様な障害、ご病気（症状）をお持ちですか？

障害者手帳をお持ちですか？

持っている持っていない

障害者手帳をお持ちの方は種類と等級（療育手帳の方は区分）をお教えください。

現在、お仕事をされていますか？

しているしていない（休職中含む）

お仕事をされている方は、お仕事の内容を教えてください。（一般就労、障害者枠、就労支援AB型、休職中(予定)等）

初めて、その障害やご病気で医師の診察を受けたのはいつ頃ですか？

１年半未満１年半から５年以内５年から１０年以内１０年以上前

初めて医師の診察を受けていた時に加入した年金制度を教えてください。

年金制度未加入(※20歳前で厚生年金加入していない) 厚生年金（サラリーマン等）共済年金（公務員、教員等）わからない

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